Приложение 2
Наряд-допуск N ____
на производство газоопасных работ
"___"_________
200__ г. Срок хранения 1 год
1.
Наименование организации _____________________________________________
(наименование газового хозяйства, службы, цеха)
_________________________________________________________________________
2.
Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на
выполнение
газоопасных работ ____________________________________________
_________________________________________________________________________
3.
Место и характер работ _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4.
Состав бригады _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
_________________________________________________________________________
5.
Дата и время начала работ ____________________________________________
Дата и время окончания работ _________________________________________
6.
Технологическая последовательность основных операций при выполнении
работ____________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций, в
_________________________________________________________________________
соответствии с действующими
_________________________________________________________________________
инструкциями
и технологическими картами; допускается применение типовых
_________________________________________________________________________
нарядов-допусков или
_________________________________________________________________________
вручение технологических карт руководителю работ под роспись)
7.
Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
_________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
_________________________________________________________________________
которыми следует руководствоваться)
8.
Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку
_________________________________________________________________________
готовности
средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими
_________________________________________________________________________
пользоваться, подпись)
9.
Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых
помещениях
и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
_________________________________________________________________________
(должность,
фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)
10.
Наряд-допуск выдал __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
_________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск, подпись)
11.
С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил _________________
(должность,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12.
Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
N | Фамилия, имя, | Должность, |Расписка о получении|Примечание|
|
п/п | отчество | профессия | инструктажа | |
|—————|—————————————————|———————————————|————————————————————|——————————|
|
| | | | |
|—————|—————————————————|———————————————|————————————————————|——————————|
|
| | | | |
|
| | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
13.
Изменения в составе бригады
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Фамилия,
имя,| Причина | Дата, |Фамилия, имя, |Должность,|Дата, время|
|
отчество, | изменений | время |отчество лица,|профессия | |
|
лица, | | | введенного в | | |
|
выведенного | | |состав бригады| | |
|
из состава | | | | | |
|
бригады | | | | | |
|—————————————|———————————|———————|——————————————|——————————|———————————|
|
| | | | | |
|—————————————|———————————|———————|——————————————|——————————|———————————|
|
| | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
14.
Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам
безопасности
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
N |Фамилия, имя, | Должность |Расписка о получении| Примечание |
|
п/п | отчество | | инструктажа | |
|—————|——————————————|———————————————|————————————————————|—————————————|
|
| | | | |
|—————|——————————————|———————————————|————————————————————|—————————————|
|
| | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
15.
Продление наряда-допуска
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|
Дата и время | Фамилия, имя, | Подпись |Фамилия, имя, | Подпись |
|———————————————————|
отчество и | | отчество и | |
|
начала |окончания|должность лица,| | должность | |
|
работы | работы | продлившего | | руководителя | |
|
| | наряд-допуск | | работ | |
|—————————|—————————|———————————————|—————————|——————————————|——————————|
|
| | | | | |
|—————————|—————————|———————————————|—————————|——————————————|——————————|
|
| | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
16.
Заключение руководителя по окончании газоопасных работ_______________
_________________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,
_________________________________________________________________________
подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)
Постановление Госгортехнадзора РФ от 18 марта 2003 г. N 9
"Об утверждении Правил безопасности систем
газораспределения и газопотребления"
| 
